2020年广东省生产安全事故十大典型案例

一、珠海长炼石化设备有限公司“1·14”爆燃事故

　　2020年1月14日13时41分许，珠海长炼石化设备有限公司生产装置区催化重整装置发生危险化学品泄漏爆燃事故，明火于19时15分许被扑灭，未造成人员伤亡，核定直接经济损失198.15万元。

　　发生原因

　　长炼石化催化重整装置的压力管道因腐蚀减薄破裂，内部带压的石脑油、氢气混合物喷出后与空气形成爆炸性混合物，喷出介质与管道摩擦产生静电火花引发爆燃，附近部分塔器、管道及其他设备设施不同程度的损毁或破裂，泄漏的可燃物料加剧燃烧和火势蔓延引发后续两次爆燃。

　　主要教训

　　一是长炼石化公司安全生产主体责任不落实，违法违规使用特种设备，未按要求建立重点腐蚀部位台账，未对包含事故管道在内的重点腐蚀部位采取有效的管控措施，生产过程中也未按操作规程进行相应的采样分析。二是中介服务机构作用发挥不到位，珠海检测院安装安全质量监督检验职责落实不到位，未按照安全技术规范的要求对长炼石化公司压力管道进行首次定期检验，出具检验证明文件不严谨。三是监管部门未能全面深入开展安全监察，未能通过现场检查发现该公司逾期未办理特种设备使用登记，对其使用逾期未检特种设备的问题未及时督促整改。

二、韶关乳源东阳光氟有限公司“3·5”一般生产安全事故

　　2020年3月5日15时29分许，乳源东阳光氟有限公司R134a（四氟乙烷）生产装置氯化氢分离塔发生闪爆事故，造成2人死亡、5人轻伤，直接经济损失约460万元。

　　发生原因

　　企业作业人员没有严格按操作规程用氮气对氯化氢分离塔吹扫，造成塔中有空气；反应系统催化剂再生过程没有按操作规程作业，使用压缩空气带入水分与通入反应器系统的氟化氢产生氢氟酸，氢氟酸腐蚀设备及管道产生氢气，在氯化氢分离塔内与空气形成爆炸性混合气体；违规电焊作业使氯化氢分离塔内不锈钢填料与设备筒体产生电位差引发放电，导致氢气闪爆。

　　主要教训

　　一是企业安全生产主体责任落实不到位，岗位责任制落实不到位，东阳光集团公司对下属企业的监管不到位，董事长长期在东阳光研究院工作，在事故企业的工作时间少，监管责任缺失。二是企业安全管理不到位，在不具备投料生产的情况下强行组织生产，没有严格落实动火作业申请许可证制度，违规审批动火作业和指挥从业人员违章作业。三是企业安全生产风险辨识和管控不力，对催化剂活化操作风险和生产过程可能产生爆炸性气体、动火作业的风险辨识和管控不到位。四是安全教育培训不到位，员工培训教育缺乏针对性，对员工安全交底不到位，未明确告知作业过程风险，未开展培训让员工知道试生产投料过程动火作业的危险性。

三、河源东站框架涵底板工地“4·30”较大事故

　　2020年4月30日，位于河源市江东新区管委会河源东站站北路框架桥涵第九段底板钢筋施工工地发生一起3死3伤的较大事故，直接经济损失约480.6万元。

　　发生原因

　　事故发生点底板钢筋整体骨架本身处于不稳固状态，一名工人割开加固钢筋后，钢筋整体骨架立即失稳，加上其跌倒的同时，另一名工人往钢筋倾覆反方向逃生，再次增加钢筋倾覆的水平推力，导致整个钢筋骨架瞬间倾覆，造成人员伤亡。

　　主要教训

　　一是企业安全管理混乱，施工单位对分包单位失管失控；分包单位未按合同履行安全管理责任，现场安全管理人员未发现作业人员未按照技术要求进行作业，也未发现施工人员违规违章作业行为，安全事故隐患未能得到及时有效消除。二是企业法律意识淡薄，瞒报生产安全事故。事故发生后，涉事人员法律意识淡薄且心存侥幸瞒报事故、破坏现场，逃避责任追究，直至事故暴露。经调查取证、询问谈话、现场勘察等确认，事故真相得以还原。三是江东新区属地监管和行业监管责任不够落实，江东新区管委会未有效督促江东新区高铁新城服务中心履行安全生产职责，江东新区高铁新城服务中心对安全风险认识不足，未按规定进行监督管理。

四、河源龙川县麻布岗镇“5·23”较大坍塌事故

　　2020年5月23日12时10分许，龙川县麻布岗镇远东花园违法建筑施工工地发生一起较大事故，造成8人死亡1人轻伤，直接经济损失1068万元。

　　发生原因

　　涉事建筑第20层楼顶天面装饰花架梁板模板支撑体系采用木立柱支撑，没有设置纵横向水平拉结构造稳定措施，稳定性差；泵送混凝土立管安装不牢固，混凝土泵机作业时，泵管晃动产生水平推力，触动木支撑架；装饰花架上混凝土浇筑作业人员多、施工动荷载作用较大，在施工荷载作用下，致使本身处于不稳固状态下的模板支撑体系向外倾覆坍塌，造成花架上面的作业人员坠落伤亡。

　　主要教训

　　一是涉事企业远东公司违法违规，未取得用地、规划、报建、施工等合法手续，进行违规违法建设；未取得房地产开发资质擅自从事房地产开发经营；将涉事建筑违规违法发包给没有建筑资质的个人施工；未依法聘请房屋建筑工程监理。二是企业安全生产主体责任不落实，规章制度、操作规程、应急预案等不健全，安全生产投入、教育培训、隐患排查、应急救援演练等不到位，日常安全生产管理工作严重缺失。三是龙川县和麻布岗镇相关行业监管部门失职，未按规定履行日常监管职责，未采取有效措施制止并依法依规查处该公司违法违规建设行为，日常监督检查严重缺失；向前村村民委员会违规为涉事企业非法占用耕地进行房地产开发提供方便。

五、江门台山“深自用0892”船“6·9”较大侧翻事故

　　2020年6月9日16时40分许，“深自用0892”船返航途中在珠海市崖门出海航道附近海域发生侧翻的较大事故，造成7人死亡，直接经济损失746.5万元。

　　发生原因

船舶驾驶员未充分考虑到南向水流、海面西南风、偏南向浪等客观因素的不利影响，在船舶装载不当和未与航标保持足够安全距离情况下，采取挂空挡压浪操作，致使船舶在失去动力状态下撞向航标并压住其浮体，船舶在水流、风浪、航标抬升、甲板水压的作用力下形成倾覆力矩，最终侧翻倒扣。

　　主要教训

　　一是船舶所有人安全意识淡薄，通过不正当途径获取乡镇农自用船船名牌和登记证书后，未按农自用船管理规定在限定水域作业；组织未经安全培训、应急演练的人员出海生产，船舶救生设施设备配备不足。二是船舶驾驶员安全意识淡薄，在未经安全培训的情况下，受船舶所有人委托驾驶船出海作业，对海况影响和安全避险预判不足，仅凭经验和习惯选择航线，冒险操作。驾乘人员严重超员，自我防护意识较差，均未按规定穿着救生衣。三是地方行业监管不到位。深井镇农业农村办在船主资料不齐全、审核流程不规范的情况下，仍然为其办理农自用船登记发证，且未按照规定向台山市农业农村局报备。台山市农业农村局未能及时发现、指出从事生蚝养殖农自用船存在的隐患问题。

六、揭阳甬莞高速“9•9”危险化学品运输车辆交通事故

　　2020年9月9日6时08分，甬莞高速揭阳普宁市路段发生一起一辆装载液化天然气的危化品运输车（桂E27377/桂E8982挂）追尾一辆装载苯酚的危化品运输车（粤S36030/粤S3236挂）的交通事故,造成2人轻伤，现场苯酚、液化天然气泄漏，事故直接经济损失统计至事故调查报告期约152万元。

　　发生原因

　　粤S36030/粤S3236挂号车非紧急情况时在应急车道内停车换班，接班司机将车辆驶入车道内后未按照操作规范安全驾驶，发生事故时行驶速度低于规定的最低时速；桂E27377/桂E8982挂号车当班驾驶员驾驶危险货物运输车辆在高速公路上超过规定速度行驶，行驶过程中未与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离，造成追尾碰撞前车的道路交通事故。

　　主要教训

　　一是粤S36030/粤S3236挂号车驾驶员和押运员，在事故发生后，未正确履行事故报告和应急处置职责，在向公安部门报警时，未说明危险货物品名、特性和苯酚泄漏量、流向及可能影响范围；在救援队伍到达时，未将安全相关资料移交或者告知。二是涉事的东莞致远公司对安全生产管理人员履行职责情况存在失察，未能督促危险货物运输驾驶员、押运员正确履行规定的事故报告和应急处置职责，未发现和消除事故车辆安全隐患。三是涉事的北海领鹏公司存在挂靠行为，将实际由刘某某购买的非自有车辆，以北海领鹏公司名称办理入户和相关道路运输经营手续并返租，签订《租赁合同》，违法将车辆出租给不具备安全生产条件的个人，用公司的名义从事道路危险货物运输。四是属地道路运输监管职责部门监督检查力度不够，在检查过程中未发现北海领鹏公司存在违法出租车辆、人员持伪证上岗的问题。

七、佛山G94珠三角环线高速“9·30”较大道路交通事故

　　2020年9月30日2时2分，G94珠三角环线高速273KM+900M由江门往肇庆方向路段发生一宗重型仓栅式货车碰撞前方车辆导致9车连环碰撞，造成3人当场死亡、7人受伤、9车损坏的较大道路交通事故。

　　发生原因

　　肇事驾驶员长时间没有充足休息，连续驾驶，处于过度疲劳状态下驾驶肇事车辆行驶至出事路段时，未能及时发现前方路面缓慢通行车辆，在没有采取措施情况下碰撞前方车辆造成事故发生。

　　主要教训

　　一是肇事驾驶员法律意识淡薄、安全意识缺失，为达到多拉快跑赚取最大利益而罔顾安全，在连续驾驶没有得到足够休息时间情况下，仍然通过手机货运平台软件接单运输。二是道路运输企业对挂靠车辆挂而不管，公司只收挂靠费而不落实管理，未根据GPS平台反馈的数据上传故障信息及时督促消除故障，未形成有效动态监管。三是高速公路业主单位在交通安全设施方面投入不足，致使事发路段电子情报板和电子监控设备不足，事故路段监控设备前后相隔6公里，未达到高速公路利用全覆盖视频进行巡查的要求。

八、汕尾陆河县“10.8”较大建筑施工事故

　　2020年10月8日10时50分，陆河县看守所迁建工程业务楼的天面构架模板发生坍塌事故，造成8人死亡，1人受伤，事故直接经济损失共约1163万元。

　　发生原因

　　项目违规利用外脚手架作为模板支撑体系，天面构架混凝土施工工序不当，未按要求先浇筑结构柱，待其强度达到75%及以上后再浇筑屋面构架及挂板混凝土；当屋面构架及挂板进行混凝土浇筑时，上部荷载逐渐加大至立杆允许受力临界值时，立杆开始弯曲变形，导致支撑体系整体失稳，并引发斜向挂板端部断裂造成整个构架及挂板整体坍塌。

　　主要教训

　　一是参建各方蛮做盲干。施工、监理、设计、审图等人员违法违规、罔顾实际、违反规程，对危大工程认知不足，当作一般工程对待，以致重大安全隐患一直存在而得不到整改。职责层层失守，各种漏洞、隐患叠加，最终酿成事故。二是监管机制不完善，监管职责未有效落实。涉事项目采取边建边办理手续，相关监管部门在会议上没有提出异议，但实际工作中却以没办好正式手续为由，不纳入监管；建设单位没有办好手续就先行建设，对安全生产工作放任不管，对施工、监理工作没任何监督。三是地方党委政府落实安全生产责任制不严不实。对安全工作重视不够，重发展轻安全不同程度的存在，未有效督促有关部门严格履行安全生产职责，以致该项目监管缺失。

九、中山小榄镇“11•13”较大火灾事故

　　2020年11月13日9时许，位于中山市小榄镇绩西社区庆丰一路31号顶层天台锌铁棚内发生一起较大火灾事故，造成3人死亡。

　　发生原因

　　生产工人违反生产安全操作规程，在车间内倾倒120号溶剂油（俗称白电油）的过程中产生静电，静电聚集点燃白电油起火成灾。

　　主要教训

　　一是事故单位未落实安全生产主体责任，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时消除事故隐患，使用危险化学品操作不规范，没有设置防静电装置，未对从业人员进行安全生产教育和培训。二是事故单位未落实消防安全主体责任，未按要求组织消防演练，员工自救逃生意识缺失，应急处置不当。事故发生后生产工人处理方式不当，把燃烧中的白电油桶抛到车间入口区域，将唯一的逃生出入口堵住。三是事故单位违章搭建车间并违法投入使用。企业违章搭建的车间未经行政许可擅自投入使用，建筑物屋主在明知道企业违章搭建的前提下出租天面位置给企业搭建使用。

十、梅州平远县“12·13”较大铁矿生产安全事故

　　2020年12月13日15时许，平远彦建荣矿业有限公司东华岩铁矿井下+205中段1号工作面发生片帮事故，造成3人死亡。

　　发生原因

　　作业人员凿岩炮孔前，未履行正常的敲帮问顶作业程序；在凿岩振动扰动下，石英闪长玢岩瞬间、突发崩解；巷道右侧壁的石英闪长玢岩崩解后，在重力作用下，积聚高势能，掩埋、击打作业人员。

　　主要教训

　　一是平远彦建荣矿业有限公司日常管理混乱，安全生产全员责任制、安全确认制、矿领导带班下井等规章制度落实不到位；从业人员安全培训不到位，存在违章冒险作业行为；企业的安全生产一线三排工作不深入不细致，事故隐患治理不到位。二是地方和部门落实安全生产责任制不够到位。地方应急管理部门矿山安全综合整治不深不透，检查执法不严不实，未将矿山企业领导带班下井制度纳入年度监管执法工作内容，未定期进行检查。