案例警示｜汕尾市信利半导体有限公司“5·1”较大窒息事故案例

　　有限空间作业事故是冬季“六防”重点之一。有限空间通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或含氧量不足等情况，作业危险性高，事故救援难度大，盲目施救往往导致伤亡扩大。2021年，我省发生多起涉及有限空间的较大事故，教训深刻。本期公布今年发生的1起典型有限空间较大事故案例，剖析事故原因，总结事故教训，以作警示。

　　【事故概况】

　　2021年5月1日17时40分，汕尾市精新科技有限公司在信利半导体有限公司26厂房一楼清洗EDI系统纯水箱过程中发生窒息事故，致4人死亡，直接经济损失约480万元。

　　【直接原因】

　　一是EDI系统本身存在缺陷。EDI系统在停机状态下，超纯水箱内的氮气沿管路及阀门进入纯水箱，造成纯水箱内氧气浓度低。

　　二是违规作业，未落实有限空间作业“七个不准”要求。精新公司作业人员王某堂、王某华、蔡某帆、徐某军等4人未遵守有限空间作业要求，违背“先通风、再检测、后作业”原则，贸然进入纯水箱内作业，导致缺氧窒息溺水死亡。

　　【事故教训】

　　一是没有牢固树立安全发展理念。信利半导体有限公司在监督管理部门对有限空间作业的问题进行责令整改不到半年的时间内，又重犯不履行有限空间作业审批手续等问题，作业中无人监护，安全防控措施流于形式，有限空间作业现场存在漏洞。汕尾市精新科技有限公司主要负责人对安全生产工作放任不管，安全管理工作严重缺失。

　　二是有限空间作业安全意识淡薄。信利半导体有限公司对厂区存在的有限空间底数不清、危险因素辨识不足，对进入有限空间作业的风险认识不足。汕尾市精新科技有限公司作业人员未经培训，违背“先通风、再检测、后作业”的工作原则，冒险进入有限空间作业。

　　三是外包施工管理混乱。信利半导体有限公司未能正确认识并履行安全生产主体责任，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未签订安全生产管理协议，以包代管、包而不管。将EDI系统的维护维修工作交由汕尾市精新科技有限公司负责，但对该公司人员不足，长期未组织安全生产培训，安全意识严重不足、安全技能缺乏的问题没有发现，事故当天清洗作业时未安排人员全程跟进管理。

　　四是部门安全监管力量薄弱。汕尾市城区应急管理局安全生产管理配备不足，业务能力欠缺，对企业开展安全检查内容单一、不全面、不细致，对企业存在问题缺乏有效措施整治和惩处措施。汕尾城区工信部门和凤山街道办事处认识存在偏差，认为信利国际有限公司和信利半导体有限公司是市重点企业，无法对其开展安全生产检查和指导工作，属地管理和行业管理责任缺失。

　　【追责情况】

　　对有关责任单位和责任人依法依规追究责任，对汕尾市精新科技有限公司法人代表黄某浩、信利半导体有限公司高级设备经理周某贵等2人，移送司法机关处理；对汕尾市城区应急管理局局长郭某金、副局长许某华、安全生产基础和危险化学品安全监管股负责人骆某盛、汕尾市城区科技工业和信息化局副局长林某钟、工业发展股负责人李某兴、汕尾市城区凤山街道办事处副主任吕某娱等6人，给予党纪政务处分或其他问责处理；对信利半导体有限公司及其法人代表林某华、汕尾市精新科技有限公司等3个单位和个人，给予行政处罚；对信利国际有限公司综合部总经理黄某锋、高级经理王某燊、信利半导体有限公司PGM减薄部副总经理郑某智、PGM切割部副总经理林某武等4人，由所在公司进行内部处理。