【事故概况】
2021年6月3日14时16分,位于清远市清城区石角镇界牌新村的清远市花城五金铸造有限公司废钢车间起重机坠落,造成3人死亡,直接经济损失约700万元。
【直接原因】
经调查认定,清远市花城五金铸造有限公司员工违章作业,轨道梁无设计图纸,轨道梁制作、安装不规范,导致轨道梁中心点严重偏离支持中心线,引起轨道梁支座的坍塌,造成轨道梁滑落,引起其上两台空载起重机(2#起重机北侧坠落、3#起重机整体坠落)坠落到车间地面,造成人员伤亡。
【事故教训】
一、事故企业主体责任落实不到位
一是安全素质偏低,安全履职不到位。花城五金公司未按规定配备专职安全生产管理人员,实际控制人长期未到公司履行安全管理职责,法定代表人、分管安全副总经理安全管理能力薄弱,不熟悉安全生产情况、相关政策法规、重大危险源、安全风险、管理职责。安全教育培训不到位,未落实三级安全培训,培训档案缺失,从业人员安全素质偏低;安全检查不到位,未及时发现处理轨道横梁偏移、无证操作特种设备等问题。
二是安全意识淡薄,厂房结构不合理。该公司为追求利益最大化盲目改扩建涉事车间,未经过规范设计、施工及验收合格环节即投入使用,车间厂房多个立柱变形,一行车承重梁连接处出现孔洞未坐实。车间负责人、天车班班长明知肇事起重机操作员郑某无特种设备操作证,依然长期安排其操作起重机械。
三是违章无证作业,特种作业不规范。该公司共有13台起重机依规需持证人员操作,共有16人持证,仍安排无证人员操作特种设备起重机;未严格执行高处作业“五个必须”工作要求,安排电工在桥式起重机上从事高处作业仅通过口头布置,未出具作业票,未安排专人监护。
四是点检流于形式,隐患排查不到位。该公司没有起重机大行车路轨及支撑横梁的隐患排查记录,起重机的点检只有打钩,没有详细记录具体内容,对轨道梁偏移的问题未记录在点检记录中,安全生产“一线三排”工作机制还不扎实,企业对于自身危险因素辨识不足,特别是全员风险隐患排查的机制没有形成。
二、属地政府和行业部门监管不到位
一是石角镇政府及镇有关部门。未完全履行属地管理责任,监督检查不到位,缺乏专业技术水平,在日常检查中没有及时发现管辖区域企业的安全隐患。
二是清城区应急管理局。负责职责范围内工矿企业安全监管工作。督促事故单位落实安全生产主体责任不到位,执法业务水平不足,未及时发现企业存在的安全隐患,对企业履行建设项目安全设施“三同时”指导不力。
三是清城区市场监督管理局。负责辖区内特种设备安全监督管理。督促事故单位落实特种设备安全生产主体责任不到位,未能发现事故发生单位存在的不具备操作资格上岗作业等问题。
【追责情况】
对有关责任单位和责任人依法依规追究责任,对清远市花城五金铸造有限公司实际控制人陈某睿、法人代表兼总经理郑某森、副总经理杨某凯、生产部部长杨某波、天车班班长肖某斌等5人,移送司法机关处理;对清远市花城五金铸造有限公司及其主要负责人郑某森2个单位和个人,给予行政处罚;对清城区应急管理局、区市场监督管理局、石角镇政府及镇有关部门7名公职人员履职方面存在的问题,由纪委监委审查调查并给予问责处理。