深圳市宝安区联昇线路科技有限公司“12·25”较大中毒窒息事故调查报告公布

　　2022年12月25日15时20分许，深圳市宝安区联昇线路科技有限公司废水处理站发生较大中毒窒息事故，造成4人死亡、3人受伤，直接经济损失894.10万元。日前，经国务院安委办审核，省政府批复同意了深圳市宝安区联昇线路科技有限公司“12·25”较大中毒窒息事故调查报告。经省政府事故调查组认定，深圳市宝安区联昇线路科技有限公司“12·25”较大中毒窒息事故是一起企业在废水处理站生化池升级改造期间，企业不落实安全生产主体责任，作业环境硫化氢气体浓度严重超标，未采取有效的安全防范措施，盲目组织施救，相关部门监管执法“宽松软虚”，地方党委、政府失管失察，致使重大风险隐患未引起足够重视而导致的生产安全责任事故。

　　事故发生后，省委、省政府，深圳市委、市政府高度重视，要求全力救治受伤人员、妥善做好安抚善后等工作。要求尽快查明事故原因，严肃追究责任，并举一反三，加强安全生产监管，切实防范类似事故的发生。深圳市应急管理局主要负责同志第一时间率工作组紧急赶赴事故现场，指导事故处置。深圳市宝安区委、区政府主要负责同志第一时间到达现场成立现场指挥部和工作组开展抢险救援和处置善后工作。

　　依据有关法律法规，国务院安委办对该起事故挂牌督办，要求广东省按照“四不放过”的原则组织对该事故进行提级调查。省政府成立了由省应急管理厅为组长单位，省公安厅、司法厅、生态环境厅、总工会及深圳市人民政府等有关部门为成员单位的事故调查组。事故调查组通过现场勘察、调查取证、检测鉴定、专家论证和调阅资料、询问谈话、座谈交流等方式，查清了事故人员伤亡、直接经济损失、发生经过、原因和有关企业情况，查明了地方党委、政府及相关部门和单位履职情况、存在问题和责任，总结了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。

　　事故调查组查明，事故直接原因是废水处理站的3号好氧池清淤过程中，硫化氢在有限空间内持续快速释放，达到可立即威胁生命和健康浓度，加之作业单位及作业人员未开展风险辨识并未采取有效管控措施，导致事故发生；先期施救人员未采取正确的安全防护措施而盲目施救，导致事故进一步扩大。

　　调查查清事故暴露的主要问题是：废水处理站生化池清理工程作业单位深圳市华鑫达环保科技有限公司（以下简称“华鑫达环保公司”）安全生产主体责任不落实。未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未对作业现场人员开展有限空间作业专项安全教育培训，未提供符合国家标准或者行业标准的有限空间作业呼吸防护用品，在已出现硫化氢浓度超标的事故预兆的情况下，未引起足够重视并采取有效措施消除事故隐患，未制定有限空间作业专项应急预案或现场处置方案，未完备配备应急救援设备设施，现场应急救援处置不当等。环境污染第三方治理企业深圳市众禹环保科技有限公司（以下简称“众禹环保公司”），作为废水处理站生化池升级改造实施主体单位及废水处理站生化池有限空间清理工程发包单位，安全生产主体责任不落实。安全生产管理制度不健全，安全生产岗位责任制和监督考核制度、特种作业和危险作业管理制度等缺失，未认真落实已制定的事故隐患排查治理制度，未与华鑫达环保公司签订安全生产管理协议或在合同中约定各自的安全生产职责，未制定有限空间作业专项应急预案或现场处置方案等。废水处理站产权单位深圳市联昇线路科技有限公司（以下简称“联昇公司”）统一协调管理安全生产责任履行不到位。未与众禹环保公司签订安全管理协议或在合同中约定各自的安全生产管理职责，在现场安全检查时未能及时发现华鑫达环保公司现场作业存在的安全问题并督促整改等。

　　事故还暴露出有关地方政府及其相关职能部门存在的一些问题。深圳市宝安区沙井街道办事处对辖区电镀企业及高风险等级企业安全监管工作重要性认识不足，落实安全风险防控和安全隐患整治不到位，未有效督促涉事企业落实安全生产主体责任；深圳市生态环境局宝安管理局对《安全生产法》“三管三必须”的要求认识不到位，对众禹环保公司和华鑫达环保公司等环境污染第三方治理企业安全监管缺失，其沙井所对注册地及主要经营场所均在沙井街道的众禹环保公司和华鑫达环保公司等环境污染第三方治理企业未开展安全监管工作，履行“三管三必须”不到位；深圳市宝安区应急管理局统筹安全生产监管工作不到位，对生态环境部门履行环保设施和环境污染第三方治理企业安全生产监督管理职责的协调、督促工作不力，对电镀企业及高风险等级企业安全监管工作重要性认识不足，指导宝安区沙井街道办事处开展安全生产监督检查工作不力。

　　公安机关依法对3名涉嫌犯罪的有关责任人采取了强制措施，并移送司法机关依法追究刑事责任。具体包括：华鑫达环保公司实际负责人蒋建华，华鑫达环保公司临时雇请的现场负责人刘亿洲，众禹环保公司运营部部长、联昇公司废水处理站清理工程项目负责人吴官成。

　　深圳市相关部门依法对华鑫达环保公司、众禹环保公司、联昇公司等3家单位，以及华鑫达环保公司法定代表人蒋和艳，众禹环保公司法定代表人、总经理吴渤，联昇公司法定代表人、总经理叶佳明等3名人员实施行政处罚。

　　对联昇公司安全部主任李光业，联昇公司安全部安全员林增发，众禹环保公司派驻联昇公司废水处理站站长潘其书等3名企业人员，由联昇公司、众禹环保公司分别实施内部处理。

　　事故调查组按规定将调查中发现的地方党委、政府及有关部门公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交广东省纪委监委和深圳市纪委监委追责问责审查调查组。

　　针对事故中暴露的问题，事故调查组总结了五个方面的主要教训：安全生产意识淡薄，有限空间作业风险认识不足；现场作业统一协调管理不到位，存在以包代管问题；安全教育培训缺失，应急救援处置能力不足；属地监管职责落实不到位；行业领域安全监管缺失。同时，提出整改和防范措施建议：要务必深入学习领会习近平总书记关于统筹发展和安全重要论述，把保护人民生命安全摆在首位，全方位拧紧强化安全生产管理“总开关”；要进一步增强安全生产意识，举一反三、由点及面、未雨绸缪，深刻吸取事故教训；要落实属地责任和职能部门监管责任，坚持“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”；要切实落实企业安全生产主体责任，提升企业本质安全水平，防范化解重大风险，及时消除安全隐患；要明确工业企业环保设施安全监管职责，厘清职责边界，密切部门协作，从而形成安全监管合力；要有效遏制各类安全事故发生，促进安全生产形势持续稳定好转。