为切实抓好生产安全事故案例警示工作，按照全省、全市安全生产视频会议要求，惠州市应急管理局迅速落实“6+1”重点工作，积极开展典型生产安全事故警示教育专项行动，对2022年度全市发生的生产事故较为典型的案例进行了梳理汇总分析，以充分发挥典型生产安全事故案例对社会和群众的警示作用。
惠东县华业铸造厂“2·18”电弧炉爆炸较大事故
一、事故概述
2022年2月18日10时23分许，位于惠东县多祝镇三角长鸡洪自然村的惠东县华业铸造厂（以下简称：华业铸造厂）炼钢车间2号电弧炉发生爆炸，造成3人死亡、2人重伤、13人轻微伤，直接经济损失890.67万元。经事故调查组调查认定，华业铸造厂“2·18”电弧炉爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。
二、事故经过
2022年2月18日9时许，炼钢车间2号电弧炉冶炼完第二炉钢，当班炉长杨某在炉门口观察发现异常，遂立即将情况报告车间主任熊某。发现2号炉壁纯氧枪枪头有不明显漏水情况，随即通知当班调度刘某停用2号炉壁纯氧枪，并决定在冶炼第三炉钢后更换炉壁纯氧枪。10时许第三炉出钢后，炉中余留钢水约49.4吨，电钳工班开始更换2号炉壁纯氧枪。黄某与钳工朱某更换炉壁纯氧枪后发现金属软管已损坏需要更换，当冷却水金属软管连接完成时，新安装的炉壁纯氧枪已在炉内约1500余摄氏度的高温钢水烘烤约19分钟，炉壁纯氧枪铜质喷头与钢管连接部分的强度性能下降，冷却水在枪身高温状态下快速汽化形成蒸汽压力作用下发生爆裂，冷却水先后高速喷射进入高温钢水内部引发了二次爆炸。事故造成3人死亡。
三、应急处置情况
华业铸造厂“2·18”电弧炉爆炸事故发生后，各单位迅速组织开展救援，未发生次生、衍生事故。相关部门协调联动情况较好。惠东县政府信息发布管控到位，未出现不良舆论和负面社会影响，但在信息处置上出现谎报行为，对事故处置工作带来不利。
四、事故原因
（一）直接原因
2号炉壁纯氧枪被电弧炉内49.4吨1500余摄氏度的高温钢水烘烤约19分钟，氧枪铜质喷头与钢管连接部分的强度性能下降。当作业人员打开氧枪冷却水阀门通水之后，冷却水在枪身高温状态下快速汽化，在蒸汽压力与冷却水压力（0.6兆帕）相互叠加作用下，铜质喷头脱离枪身、并与冷却水先后高速喷射进入高温钢水内部，与高温钢水相遇，冷却水急剧汽化膨胀引起炉中初始爆炸；炉体相关水冷件被爆炸损坏，导致大量冷却水进入炉内引发二次爆炸。
（二）间接原因
1.安全风险辨识管控不到位。华业铸造厂对更换炉壁纯氧枪的风险辨识不清，期间在炉前区域同步安排其他检维修作业。在更换冷却水管过程中，未将炉壁纯氧枪拆除，致使炉壁纯氧枪长时间受炉中高温钢水烘烤，氧枪铜质喷头与枪身钢管连接部位强度性能下降。更换作业完成启用前未按要求测试其安全性能。危险因素辨识和排查不彻底不规范，未将氧枪漏水的危险因素辨识管控编制在《危险源辨识风险评价风险控制表》，未发现冷却水管接头损坏并提前做好应对措施。
2.重大事故隐患排查整改不到位。新增的炉壁纯氧枪未单独设置冷却水进回水流量差检测、报警和安全联锁装置，违反本单位操作规程进行更换炉壁纯氧枪作业，存在重大事故隐患。在处理华业铸造厂电炉设备监控系统的故障报警后，未确认复位形成闭环，作业人员日常安全检查对报警提示视而不见，安全检查流于形式。
3.动火作业审批不到位。作业人员在拆卸安装炉壁纯氧枪时，未经动火审批作业，违反炼钢安全规程，且未安排专门人员进行现场安全管理。
4.安全教育培训流于形式。安排未取得资质的工人从事特种作业，聘请的注册安全工程师仅作为安全顾问提供咨询。未按要求组织安全生产教育培训考核、如实规范填写培训记录。法定代表人长期缺岗，未参与企业日常管理，未履行本单位安全生产第一责任人职责。2022年春节后复工复产安全生产“六个一”工作流于形式。
5.未按规定落实金属冶炼建设项目主体责任。事故发生前2号电弧炉内留有钢水49.4吨，超过设计最大留钢量。技改建设项目安全设施设计完成后，企业未按规定向监管部门提出审查申请。
五、处理结果
（一）移送司法机关依法追究刑事责任人员
金某、王某、陈某、黄某等4人对事故发生负有责任。已移交司法机关依法追究其法律责任。
（二）免予追究责任人员
朱某、刘某、杨某等3人鉴于其在事故中死亡，免予追究其责任。
（三）给予行政处罚和责任单位和责任人员
1.华业铸造厂，新增氧枪未单独设置进出水流量差检测、报警和安全联锁装置；维修后氧枪启动前未检查管件紧密性。安全生产主体责任落实不到位，法定代表人长期缺岗，隐患排查治理制度落实不到位，安全生产教育和培训、应急救援演练流于形式，不如实报告事故伤亡人数，对事故发生和事故谎报负有责任，由惠州市应急管理局依法对华业铸造厂进行行政处罚，并按规定将其纳入安全生产领域失信行为联合惩戒对象。
2.金某，华业铸造厂总经理，公司的主要负责人和实际控制人，履行主要负责人安全生产管理责任不到位，对事故发生和谎报负有主要责任。由惠州市应急管理局依法对金某进行行政处罚。
（四）有关监管单位和人员处理情况
事故调查过程中发现的地方党委和政府、有关部门公职人员履职方面的问题及相关材料，已移交市纪委监委，对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由市纪委监委提出。责成惠东县委、县政府、市应急管理局向市委、市政府作出深刻检查；责成多祝镇党委、镇政府、县应急管理局、县人力资源和社会保障局、县科技工业和信息化局向惠东县委、县政府作出深刻检查。
六、事故教训
（一）安全发展的理念缺失、安全风险辨识不到位。华业铸造厂出于提高生产效率的需要，在电弧炉自行新增2根炉壁纯氧枪，提高了冶炼效率，但是未按要求进行技术改造投资项目备案；新增的炉壁纯氧枪未单独设置进出水流量差检测、报警和安全联锁装置，为了效益牺牲了安全；辨识氧枪更换危险因素不到位，未制定氧枪更换的安全操作规程，增加了设备安全风险。
（二）违规野蛮作业，安全防范水平低。华业铸造厂在事故发生时电弧炉内实际留钢量约49.4吨，超过炼钢电弧炉设计最大留钢量技术参数规定要求；节后复工复产“六个一”制度执行不严格，为事故发生埋下隐患。
（三）安全教育培训不到位，安全管理能力低下。华业铸造厂法定代表人林某长期缺岗，未参与企业日常管理工作，未按规定履行安全生产工作职责；主要负责人金某文化水平低，无冶金、炼钢专业背景，安全知识匮乏，重效益、轻安全；未针对具体岗位开展危险因素、岗位安全操作规程、操作技能等安全培训，职工对本岗位和相关作业活动的潜在安全风险和控制措施掌握不足，炉长、副炉长、炉前工等重点操作岗位缺乏危险作业安全生产基本常识和基本操作技能；未按照规定组织应急演练并进行评估，缺少电弧炉漏水事故现场处置演练预案，未能有效处置生产异常情况，不能满足冶金生产安全基本需要。
（四）漠视法律，谎报事故伤亡情况。华业铸造厂在获悉事故造成3人死亡的情况后，无视生产安全事故报告及安全生产相关法律规定，心存侥幸，事故发生后向县应急管理局报告仅有2人受伤，后在质询中才承认事故造成3人死亡；同时在事故发生后胆大妄为、删除事故发生现场视频监控，存在干预事故调查的事实。
（五）执法业务水平不足，落实行业安全监管不到位。“2·18”电弧炉爆炸较大事故教训十分深刻，反映应急管理部门履行钢铁冶金行业安全监管责任不到位，未及时发现并督促华业铸造厂排查并消除重大事故隐患；相关行业监管部门督促企业落实建设项目安全设施“三同时”不力，未督促企业严格执行劳动工时制度等问题。
七、典型意义
该起事故的发生，对钢铁冶金企业、行业监管部门、属地政府都具有典型的警示意义。对于钢铁冶金企业来讲，其行业的危险性本身就非常高，一旦发生事故，极其容易导致人员死亡，该起事故中，华业铸造厂长期未辨识到氧枪更换作业的危险因素，长期未发现炉壁纯氧枪未单独设置进出水流量差检测、报警和安全联锁装置的重大事故隐患，长期未制定更换氧枪作业的安全操作规程，从业人员长期违规作业，其发生事故是必然的。这也就告诫我们企业必须要根据本行业、本企业的特点、工艺和相关安全生产法律法规、相关标准进行风险辨识和隐患排查，全面发现和消除事故隐患，同时，要针对具体岗位制定相应的安全操作规程加以落实，从而防范事故发生。对于行业监管部门来讲，该起事故中，各级监管部门分别到该企业检查多次，但都未及时发现并纠正企业存在的上述问题，这就要求行业监管部门一是要加强业务学习，掌握相关行业的标准规范，提高监管执法能力，及时发现指出企业存在问题并督促整改落实；二是要切实发挥好专家作用，并制定完善相应的管理办法，真正让专家发现问题、解决问题。对于属地政府多祝镇，最大的问题就是在信息报送方面故意谎报事故相关情况，导致上级政府和行业监管部门未能及时掌握事故真正情况，给事故应急处置和调查造成被动，其行为极其错误的，也违反了生产安全事故报告和突发事故信息报送的有关规定。
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