为切实抓好生产安全事故案例警示工作，按照全省、全市安全生产视频会议要求，惠州市应急管理局迅速落实“6+1”重点工作，积极开展典型生产安全事故警示教育专项行动，对2022年度全市发生的生产事故较为典型的案例进行了梳理汇总分析，以充分发挥典型生产安全事故案例对社会和群众的警示作用。
惠城区横沥镇丰林亚创公司“3·7”闪燃事故
一、事故概述
2022年3月7日20时49分，位于惠州市惠城区横沥镇横沥大道的丰林亚创（惠州）人造板有限公司（以下简称“丰林亚创公司”）木质燃料料仓发生一起因静电引燃木质燃料导致的闪燃事故，造成2人死亡，直接经济损失350万元。经事故调查组调查认定，惠城区横沥镇丰林亚创公司“3·7”闪燃事故是一起一般生产安全责任事故。
二、事故经过
2022年3月7日18时许，丰林亚创公司在拟开机前例行检修中发现木质燃料料仓内的木质燃料受潮，木质燃料料仓内部出现“架桥”现象，木质燃料大量滞留在料仓中上部区域，下部出现空腔，检修人员对滞留木质燃料进行了疏通清理。20时40分许检修人员朱某、薛某在完成燃料计量仓、木质燃料料仓和燃料输送系统疏通后，在检修平台准备进行其他检修作业。20时48分许，木质燃料料仓上部木质燃料突然大量持续下坠并通过检修口倾泻到木质燃料料仓周边，木质燃料在坠落过程中，发生闪燃，引燃木质燃料料仓周边的木质燃料，产生明火，造成正在木质燃料料仓北侧检修平台上作业的朱某和木质燃料料仓南侧检修平台上作业的薛某大面积烧伤。涉事2人抢救无效死亡。
三、应急处置情况
事故发生后，丰林亚创公司常务副总经理张某立即组织工人使用周边消防栓进行灭火，并召集其他人员前来支援和报警。横沥镇专职消防队接到群众报警，立即派出救援队伍赶赴现场。横沥镇政府应急办、司法所、劳动所及有关镇政府领导和工作人员到达现场确认后，就事故发生情况通过电话报惠城区应急管理局及相关部门。惠城区应急管理局接到事故报告后，立即向区委区政府总值班室报告火灾事故情况，并组织相关人员开展应急处置工作，责令丰林亚创公司立即停止生产作业，做好现场警戒防护措施，全面排查整改事故隐患。
四、事故原因
（一）直接原因
事发时，丰林亚创公司已停工12天，木质燃料料仓内的木质粉料缓慢释放甲醛（HCHO）气体，突然倾泻出来的木质粉料逸散，木质粉料颗粒碰撞、摩擦产生静电，造成木质粉料中携带的甲醛气体闪燃，引燃木质粉料，发生明火，导致事故发生。
（二）间接原因
丰林亚创公司安全风险辨识不足。该公司及其主要负责人未充分认识到本次检修作业中存在木质粉料大量倾泻的风险，未准确辨识木质粉料倾泻至周边环境后，遇到静电可能发生闪燃继而引发火灾的事故风险。丰林亚创公司未严格落实从业人员安全生产教育培训，日常组织从业人员进行安全生产教育培训流于形式，从业人员未严格按照企业设备检修制度要求，在完成料仓疏通作业后及时关闭料仓门。
五、处理结果
（一）移送司法机关依法追究刑事责任人员
张某，男，丰林亚创公司常务副总经理，对事故的发生负有责任，移交公安、司法部门依法追究其刑事责任。
（二）免予追究责任人员
薛某、朱某等2人鉴于其在事故中死亡，免予追究其责任。
（三）给予行政处罚和责任单位和责任人员
1.丰林亚创公司安全风险辨识不足，落实从业人员安全生产教育培训不到位，对事故发生负有责任。由惠城区应急管理局依法对其进行行政处罚。
2.修某，丰林亚创公司总经理，主要负责人安全生产职责落实不到位，对事故发生负有领导责任。由惠城区应急管理局依法对其进行行政处罚。
（四）有关监管单位和人员处理情况
对于在调查过程中发现的地方党委、政府及有关部门单位的公职人员履职方面存在的问题和线索材料，由纪检监察部门进行调查处理。责成横沥镇党委、政府分别向区委、区政府作出深刻检讨。
六、事故教训
1.安全生产主体责任落实不到位
丰林亚创公司虽制定有一系列的安全生产管理制度和岗位操作规程，但未严格按照法律法规要求落实到日常工作中，未严格按照操作规程作业，在本次检维修过程中检修人员在危险区域使用铁质工具，未及时关闭检修口，作业过程中有非防爆叉车未采取安全防范措施进入作业场所。
2.现场安全管理不到位
企业检修作业过程中虽然配备了现场安全管理人员，但未及时发现和制止使用铁质工具，未制止未采取安全防范措施的非防爆叉车进入作业场所，未督促员工及时关闭检修口。
3.企业安全风险辨识分析不足
一是未辨识到木质燃料在常温环境下会缓慢释放甲醛，且长时间存放会造成甲醛积聚的安全风险。二是没有分析出检修过程中木质燃料大量倾泻出来的可能性，未对检维修过程中出现的各种情况及风险进行充分的辨识。
4.企业隐患整改落实不力
2022年3月国务院安委会安全生产第十一督导检查组曾对丰林亚创公司进行检查，提出“企业未按工贸行业专项整治三年行动要求，对粉尘涉爆6项重点执法检查事项开展自查整改工作”等五点存在问题，虽然企业已完成整改，但没有做到举一反三，有效推动企业隐患排查治理能力建设，对作业场所粉尘火灾隐患未能进行有效排除。
5.安全培训和应急处置能力不足
丰林亚创公司安全培训和应急处置能力不足，现场未配备充足的应急力量，火灾发生后部分员工不能熟练使用消防栓，导致未能扑灭初起火灾。
七、典型意义
该起木质燃料闪燃事故，极为罕见。目前国内外未见有同类情况的事故案例。因此，在企业的生产经营活动过程中，事故隐患无处不在、安全风险无时不有，稍有不慎，事故就会发生。该起事故中，丰林亚创公司未能充分辨识木质燃料在常温环境下会缓慢释放甲醛，且长时间在相对密闭的空间内存放会造成甲醛积聚的安全风险，没有认识到检修过程中木质燃料大量倾泻出来的可能及其可能导致的风险，对检维修过程中可能出现的各种意外缺乏对应方案。该公司虽然制定有一系列的安全生产管理制度和岗位操作规程，但作业人员未能严格按照落实，“关闭料仓门”只是一个随手的动作，在我们大部分人眼中，可能都会不以为然，但就是这么一个看似随意的小动作，却是导致此次事故发生的极其重要的一环。事故的发生是多种因素叠加产生的后果，但往往在某一个环节如果把这个“随意的动作”按照操作规程做好了，事故隐患的危险程度就降低了，事故的发生也就避免了。在企业的生产经营活动过程中，风险点、危险源是始终存在的，而如何降低其危险程度，使风险始终处于可控的状态，关键就在于企业要落实安全生产主体责任。具体来说就是企业的主要负责人要按照法定职责落实安全生产管理各项责任，安全管理人员按照安全生产职责抓好企业的安全生产风险管控和事故隐患排查治理，从业人员按照操作规程和规章制度进行施工作业。这三者相辅相成，缺一不可。
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